CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ESTUDIO O INVESTIGACIÓN DE CASO CLINICO
Yo, _________ de ___ años, que me identifico con el documento de identidad ___________ y que resido en el domicilio de _________ por medio del presente documento hago constar lo siguiente:
• Que he acudido a la clínica ___________________________ donde he sido atendido por ___________________________.
• Me han explicado de forma clara el diagnóstico de la enfermedad, que padezco, así como su evolución y los daños que ha generado; al igual que las alternativas de tratamiento para dicha enfermedad.
• He comprendido que mi condición en particular no es muy frecuente y que tiene utilidad académica para investigación y estudios científicos.
• He decido participar voluntariamente en la realización de dichos estudios e investigaciones.
• He aceptado que durante el estudio se me realizaran fotografías, radiografías, exámenes de imágenes, exámenes de laboratorio, exámenes de tejidos, y otras pruebas según convenga.
• Comprendo que todas las pruebas antes mencionadas tienen valor académico y acepto compartir mis datos de forma anónima y confidencial resguardando mi identidad.
• Acepto las condiciones del estudio y confirmo mi compromiso a seguir todas las instrucciones que me brinden los responsables.
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del procedimiento del estudio o investigación que se requiere en mi caso.
Además en entrevista personal con el Dr ___________he sido informado, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener.
Extiendo mi confianza al profesional que realizará los procedimientos de endodoncia porque estoy satisfecho con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique y, para que así conste, firmo el presente original y duplicado, después de leído, cuya copia se me proporciona.
Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
En la ciudad de __________________________a _____________de_______________de 2025
Nombre y firma del medico Nombre y firma del paciente
