PRIMER VISITA A DENTISTA CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, _________ de ___ años, que me identifico con el documento de identidad ___________ y que resido en el domicilio de _________ por medio del presente documento hago constar lo siguiente:
• Que he acudido a la clínica _________nombre de clínica___ donde he sido atendido por ________ nombre de odontólogo
• He sido informado/a que después de un diagnostico odontológico, necesito recibir atención clínica endodóntica.
• Se me ha explicado de forma clara, la naturaleza de la enfermedad oral que padezco, así como el daño que ha causado; las opciones de tratamiento, los posibles riesgos del tratamiento y su pronóstico.
• Acepto la realización de toma de imágenes por medio de radiografías que sean necesarios para fines de completar un tratamiento exitoso.
• Me fueron expuestos los riesgos del uso de la anestesia local (posibles alergias, anestesias prolongadas, daños tisulares por la punción).
• Entiendo que posterior al tratamiento podría experimentar inflamación, dolor en el área, dificultad para masticar o abrir la boca, riesgo de infección.
• Estoy consiente que existe la posibilidad de que los instrumentos utilizados podrían tener fracturas debido a las pequeñas dimensiones de estos, o generar en los tejidos perforaciones, cortes, punciones, o lesiones; también se me ha explicado la toxicidad de algunos materiales que son necesarios para la desinfección de la zona.
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del procedimiento
Además en entrevista personal con el Dr ___________ he sido informado, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener.
Extiendo mi confianza al profesional que realizará los procedimientos de endodoncia porque estoy satisfecho con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique y, para que así conste, firmo el presente original y duplicado, después de leído, cuya copia se me proporciona.
Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
En la ciudad de __________________________a _____________de_______________de 2025
Nombre y firma del medico Nombre y firma del paciente
