CIRUGÍA BUCAL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ______ de ____años, que me identifico con el documento oficial y que resido en el domicilio de_______ por medio del presente documento hago constar lo siguiente.
Que he acudido a la clínica __________ donde he sido atendido por __________ y me han explicado de forma clara el diagnóstico de la enfermedad, que padezco, así como su evolución y los daños que ha generado; al igual que las alternativas de tratamiento para dicha enfermedad.
De la misma manera me doy por enterado de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:
La cirugía se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales como:
extracción de piezas dentarias o restos incluidos de raíces, apertura mucosa o tracción de dientes retenidos, frenillos labiales, extirpación de quistes maxilares y de pequeños tumores de
los mismos o del resto de la cavidad oral. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su
anestesista, y los fármacosutilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como
conducir un vehículo, realizar trabajos de precisión o trabajos en alturas.
Por lo anterior he aceptado que el tratamiento que se me practique sea _____ describir el procedimiento que hará
He entendido los posibles riesgos y complicaciones del plan de tratamiento propuesto para mi caso particular y se me ha explicado que para poder ser intervenido debo presentar los exámenes de laboratorio que el profesional de cirugía bucal crea necesarios.
He aceptado que se me practiquen tomas de imágenes como radiografías, fotografías o videos del procedimiento, y se me ha garantizado que se guardará mi identidad o la de mi representado/a, usándolas para mi expediente médico.
Todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio a mi vida y mi salud, sin embargo, no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables, siendo las estadísticamente más frecuentes en el área de cirugía bucal como lo son:
o Riesgo de la técnica de anestesia que se utiliza
o Posible inflamación y dolor del área afectada en la intervención
o Dificultad para abrir la boca y masticar; después del procedimiento
o Riesgo de hemorragia y aparición de hematomas en zonas adyacentes
o Infección de las heridas quirúrgicas
o Posibilidad de perdida de sensibilidad temporal o no
o Riesgo de fracturas óseas, sinusitis, dislocación mandibular, comunicación bucosinusal.
Estoy enterado que se me darán indicaciones pre y post operatorias, según convenga a mi caso en particular, así como la indicación farmacológica que pueda requerir antes o después de la intervención.
Confirmo que se me han aclarado todas mis dudas en torno al procedimiento quirúrgico que se me ha propuesto y me comprometo a cumplir con las indicaciones, las citas necesarias y los controles pertinentes.
Doy mi consentimiento y autorización para la intervención descrita anteriormente, sin coacción ni manipulación de ningún tipo.
Nombre y firma del medico Nombre y firma del paciente
