CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PACIENTE CON DISCAPACIDAD FÍSICA O MENTAL
Yo, _________ de ___ años, que me identifico con el documento de identidad ___________ y que resido en el domicilio de _________ por medio del presente documento hago constar lo siguiente:
• Actualmente soy el representante legal del paciente que responde a nombre de _________ con edad de _____ y/o posee una discapacidad física o mental _____ , que no le permiten dar por sí mismo el consentimiento para ser tratado.
• Acudimos a la clínica __________ donde he sido atendido por __________
• He sido informado/a que el primer paso para la realización de tratamientos odontológicos es obtener un diagnostico bucal que incluye expediente clínico, examen clínico intraoral, examen clínica extraoral, examen radiográfico, exámenes de laboratorio cuando se amerite.
• Se me ha explicado de forma clara, la naturaleza de la enfermedad oral que padece mi representado, así como el daño que ha causado; las opciones de tratamiento, los posibles riesgos del tratamiento y su pronóstico.
• Me fueron expuestos los riesgos del uso de la anestesia local (posibles alergias, anestesias prolongada, daños tisulares por la punción).
• Entiendo que posterior al tratamiento se podría experimentar inflamación, dolor en el área, dificultad para masticar o abrir la boca, riesgo de infección.
• Estoy de acuerdo en seguir las instrucciones, dadas por el profesional y las indicaciones (incluidas las farmacológicas) antes durante y posteriores al tratamiento que se realice.
• Conozco que estos tratamientos pueden ser hechos en varias citas, y se agendaran según convenga.
• Que dichos tratamientos no son gratuitos y conllevan un costo que será comunicado previamente y cancelado antes de llevar a cabo el procedimiento.
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del procedimiento que se requiere a mi representado .
Además en entrevista personal con el Dr ___________he sido informado, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener.
Extiendo mi confianza al profesional que realizará los procedimientos de endodoncia porque estoy satisfecho con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se practique y, para que así conste, firmo el presente original y duplicado, después de leído, cuya copia se me proporciona.
Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
En la ciudad de __________________________a _____________de_______________de 2025
